Грыжа межпозвоночного диска. Диагностика, лечение

Грыжа межпозвоночного диска (Slipped Disc) - разговорный термин, которым называется пролабированный межпозвоночный диск.
 
Давайте по другому поставим вопрос - какая межпозвонковая грыжа требует лечения и какого?
Если Вы вдруг узнали, что у вас есть межпозвонковая грыжа, это совсем не значит, что с ней тут же необходимо что-то делать. Допустим, есть. Ну и что с того? Не сделали б вы снимок МРТ, так и не знали бы, что она есть. Когда делают рентгенографию позвоночника, то у подавляющего большинства людей после 30-35 лет находят те или иные признаки остеохондроза. Разве всех тут же начинают лечить? Нет, конечно!
В начале необходимо определить, что является непосредственной причиной боли. В подавляющем большинстве случаев грыжа никак не мешает человеку. Она есть, но никак себя не проявляет, а боль вызвана спазмом мышц или повреждением капсул межпозвонковых суставов, а таких в позвоночнике довольно много. Вот и возникает вопрос - а надо ли ее вообще лечить? Провести тщательную диагностику - забота врача. 
Итак, доктор внимательно осмотрел пациента, были сделаны рентгеновские снимки, снимок МРТ. Выяснили, что клинику определяет именно грыжа на таком-то уровне и таких-то размеров. Что дальше делать?
Для начала не особенно будем полагаться на размеры грыжи. Обычно пациент и доктор друг друга начинают "пугать" размерами: 
- Да посмотри, тут же грыжа аж (!) 0,3 см, а тут - 2 см! 
- Какой ужас! 
- Ведь она сдавливает спинной мозг!
- Вам нужна, конечно же, операция!
Вот так, не разобравшись, что к чему, начинают сразу же делать выводы. 
Сами по себе цифры, мало что говорят. Мало того, их еще необходимо правильно интерпретировать. Например, 2 см вдоль диска и 2 см вглубь позвоночного канала - это совершенно разные вещи, да и спинного мозга нет на том уровне, где наиболее часто встречаются грыжи. И так далее и такое прочее.
Хорошо. Проведена тщательная диагностика и сделан вывод - нужно лечить!
Теперь возникает вопрос - как лечить?
Обычно, в таких случаях хирурги ( нейрохирурги) предлагают операцию, а терапевты (невропатологи) - консервативное лечение. Что же выбрать?
Во-первых, для хирургического лечения должны быть строгие показания. Как-никак, любая операция может иметь негативные последствия (примерно 1%). Другая сторона - операция не гарантирует 100% излечения. В такой стране как Дания, например, повторно проводятся операции у каждого четвертого оперированного по поводу межпозвонковой грыжи. В США такие операции поставлены на конвеер. Сегодня прооперировали, а завтра - уже иди домой. Хирургическое лечение преподносится как "решение ваших проблем в самом зародыше". Так когда-то, в довоенной Германии всем детям на всякий случай удаляли аппендикс, что бы когда-нибудь не возник аппендицит. Такой подход имеет негативные стороны и скорее похож на индустрию, а не на лечение. Я не ставлю за цель его обсуждать. Мы живем не в США.
Уверен, что до того как оперироваться, необходимо пройти консервативное лечение. По данным зарубежной научной литературы, нечего ставить вопрос об операции, если не проведена лечебная блокада по Катлену на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Именно блокада по Катлену. В этом случае лекарство вводится в сакральный канал, а не под кожу или в лучшем случае внутримышечно (сакральный канал - канал в крестце, где располагаются нервные корешки).
Во многих случаях требуется в/в введение сосудистых препаратов, витаминов, миорелаксантов. Не секрет, что нужно учитывать психогенную составляющую и не забывать об антидепрессантах. Грамотное применение физиотерапии, ЛФК и массажа, это - само собой разумеется. 
Отдельно можно говорить об иглотерапии. Это - уникальный метод, практикуемый более двух тысяч лет, который практически не имеет противопоказаний и не вызывает осложнений! К сожалению, повсеместное использование шарлатанами от медицины, успело его дискредитировать, но это уже вопросы морально-этического плана. Это - тема отдельного разговора.
Осталась мануальная терапия. Одних послушать, так это единственное, что может помочь, а другие категорически утверждают, что "мануалка" - прямой путь на операционный стол. Здесь не может быть однозначного ответа. Если "мануалку" делает слесарь или даже рентгенолог, которому пришло "озарение" и он проучился на двухнедельных курсах, то тогда, скорее всего это - путь на операционный стол. Сами понимаете, я ни в коей мере не хочу обидеть ни слесаря, ни рентгенолога, никакую другую профессию, но каждый должен заниматься своим делом!
Если мануальную терапию будет делать специалист, который и в самом деле знает, что делает, то тогда нет вопросов. Под словом мануальная терапия подразумеваются различные методики (постизометрическая релаксация, мобилизация и т.д.). Речь не идет о каких-то ударах, "вправлениях" типа: Пришел, вправил, излечил. Это уже не медицина. 
Теперь я бы хотел подвести некоторый итог сказанному.
Суть в том, что вопрос о том, какой метод лечения болезней и межпозвонковой грыжи в частности, наилучший, так и останется риторическим. Есть показания и противопоказания для каждого метода их определить сможет только специалист в каждом конкретном случае. Дело осталось за маленьким - найти специалиста.
 
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков
 
К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия, г.Бишкек, Кыргызская Республика.
 
Введение.
 
Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы. Они составляют 71-80% от общего числа этих заболеваний и 11-20% среди всех заболеваний центральной нервной системы. Это свидетельствует о том,что патология поясничных дисков значительно распространена среди населения,поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет) возраста,приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности. [1,3,4,6,9,10].
 
Отдельные формы дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов часто протекают атипично и распознавание их вызывает значительные трудности. Это относится,например, к радикулярным поражениям при грыжах поясничных дисков. Более серьезные осложнения могут возникнуть, если корешку сопутствует и подвергается сдавлению дополнительная радикуло-медуллярная артерия. Такая артерия принимает участие в кровоснабжении спинного мозга, и окклюзия ее может вызвать инфаркт с протяженностью в несколько сегментов. В таком случае развиваются истинные конусные, эпиконусные или сочетанные конус-эпиконусные синдромы. [2,4,5,7,8,10].
Нельзя сказать, что вопросам лечения грыж поясничных дисков и их осложнений уделяется мало внимания. За последние годы проведены многочисленные исследования с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, радиологов и других специалистов. Были получены факты первостепенной важности, заставившие по иному оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.
 
Однако до сих пор еше имеются противоположные взгляды по многим теоретическим и практическим вопросам, в частности, вопросы патогенеза, диагностики и выбора наиболее адекватных методов лечения требуют дальнейшего изучения.
 
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов нейрохирургического лечения и достижение стойкого выздоровления больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков путем совершенствования топической диагностики и оперативных методов лечения.
 
Материал и методы.
 
За период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано и оперировано задним нейрохирургическим доступом 114 больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков. Среди них было 64 мужчин, 50 женщин. Все больные оперированы с применением микронейрохирургической техники и инструментария. Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, преобладали больные в возрасте 25-50 лет,преимущественно мужского пола. Основную группу составили 61 больной, у которых помимо выраженного болевого синдрома,имелись остро или постепенно развившиеся двигательные и чувствительные расстройства, а также грубые нарушения функции тазовых органов,оперированные с использованием расширенных доступов типа геми- и ляминэктомии. Контрольную группу составили 53 больных, оперированные интерламинарным доступом.
 
Результаты.
 
Были изучены клинические особенности неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков и выявлены характерные клинические симптомы поражения спинномозговых корешков. 39 больных характеризовались особой формой дискогенного радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 - односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись также спинальные симптомы.
У 37 больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности, аногенитальные парэстезии и нарушение фукции тазовых органов по периферическому типу.
 
Клиническая картина у 38 больных характеризовалась явлениями миелогенной перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединился парез стоп; отмечались фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения функции тазовых органов - недержание мочи и кала.
Диагностика уровня и характера поражения корешков спинного мозга грыжей диска осуществлялась на основе диагностического комплекса, включающего в себя тщательное неврологическое обследование, рентгенологическое (102 больных), рентгеноконтрастное (30 больных), компьютерно-томографическое (45 больных) и магнитно-резонансное (27 больных) исследования.
 
При выборе показаний к операции мы руководствовались клиникой неврологических осложнений грыж поясничных дисков, выявленных при тщательном неврологическом обследовании. Абсолютным показанием служило наличие у пациентов синдрома компрессии корешков конского хвоста, причиной которого являлось выпадение фрагмента диска со срединным расположением. При этом преобладали нарушения функции тазовых органов. Вторым неоспоримым показанием являлось наличие двигательных расстройств с развитием пареза или паралича нижних конечностей. Третьим показанием было наличие выраженного болевого синдрома,неподдающийся консервативному лечению.
 
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков заключалось в устранении тех патологически измененных структур позвоночника, которые обуславливали непосредственно компрессию или рефлекторную сосудисто-трофическую патологию корешков конского хвоста; сосудов,идущих в составе корешка и участвующих в кровоснабжении нижних сегментов спинного мозга. К патологически измененным анатомическим структурам позвоночника относились элементы дегенерированного межпозвонкового диска; остеофиты; гипертрофия желтой связки,дужек,суставных отростков; варикозно расширенные вены эпидурального пространства; выраженный рубцово-спаечный эпидурит и т.д.
Выбор подхода опирался на выполнение основных требований при оперативном вмешательстве: минимальная травматизация, максимальный обзор объекта вмешательства, обеспечение наименьшей вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Исходя из этих требований, при нейрохирургическом лечении неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков, мы использовали задние расширенные доступы типа геми- и ляминэктомии (частичная,полная) и ляминэктомии одного позвонка.
 
В нашем исследовании из 114 операций при неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков в 61 случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (52 больных), ляминэктомии одного позвонка (9 больных) перед интерламинарным доступом,который использован в 53 случае и служил контрольной группой для сравнительной оценки результатов оперативного лечения (Табл.1).
 
Во всех случаях оперативных вмешательств нам приходилось разделять рубцово-спаечные эпидуральные сращения. Это обстоятельство приобретает особое значение в нейрохирургической практике, если учесть, что операционная рана отличается значительной глубиной и относительной узостью, а в рубцово-спаечный процесс вовлекаются исключительно важные по функциональной значимости нервно-сосудистые элементы позвоночно-двигательного сегмента.

Нет участников каталога связанных с данным видом заболевания.