Холецистит

Холецистит (от греч. choly — жёлчь и kýstis — пузырь) — воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85—95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Бо лее чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостри дии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреа тических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. При мерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникнове ния острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значи тельного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функ ции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ран ние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспале ние ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей по сле погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного Пузыря. Однако при возникно вении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подребе рье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7—15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39°С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Жи вот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпи роваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положи тельные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербили рубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое иссле дование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.

Диффе ренциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцати перстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3 - 4-й день отмечаются значи тельное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с после дующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспали тельного процесса при деструктивном холецистите за счет большого саль ника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность за болевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического ха рактера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещаю щееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгеноло гическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаружива ют парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике по могает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функ ции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не прохо дит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное по­вышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативно го вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Профилактикой острого холецистита является своевременное опера тивное лечение желчнокаменной болезни.

Холецестит хронический

Клиницисты используют этот ди агноз для обозначения хронического воспалительного поражения желчно го пузыря, сопровождающегося характерной симптоматикой, включая ре цидивирующую желчную колику. Морфологически хронический холеци стит диагностируется при обнаружении толстостенного, фиброзного, со кращенного желчного пузыря с изъязвлениями и рубцовыми изменениями его слизистой оболочки. При этом четкой взаимосвязи между клинически ми и морфологическими признаками не выявлено, однако и те и другие коррелируют с наличием желчнокаменной болезни.

Этиология, патогенез

Хроническое воспаление стенки желчного пу зыря в большинстве случаев связано с желчнокаменной болезнью или ее осложнениями. Причиной хроническо го бескаменного холецистита могут быть паразитарные инфекции (лямб лиоз и др.), бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафи лококки и др), реже заболевание развивается в результате сепсиса, трав мы, ожогов.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит кон тактным (из кишечника), гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения бактериального холецистита являет ся застой желчи в желчном пузыре вследствие желчнокаменной болезни, сдавления и перегибов желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опу щение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жир ной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).

Хронический калькулезный холецистит чаще проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — по­стоянной тупой болью в правом подреберье. Для бескаменного холецисти та более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья по стоянного характера или возникающая через 1—3 ч после приема обиль ной и особенно жирной и жареной пищи. Нередки диспепсические явле ния: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница; желтуха не характер на. В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно диф ференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря.

При пальпации живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на пе реднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность), положительные симптомы Мюсси-Георгиевско го, Ортнера, Образцова-Мерфи. При осложнениях хронического холеци стита (хронический гепатит, холангит) печень несколько увеличена с плот новатым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большин стве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хро нического рубцово-склерозирующего процесса.

При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. Признаки хронического холецистита опреде ляются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в ви де утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д. При холецистографии от мечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получа ется нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизи стой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздра жителя — холецистокинетика (обычно два яичных желтка) — отмечается не­достаточное сокращение желчного пузыря. В диагностике бескаменного хо лецистита важную роль играет дуоденальное зондирование, бактериологиче ское исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбу дителя холецистита.

Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве слу чаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности — лишь на периоды обострений болезни. Возможно присоединение холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толч ком» к образованию камней в желчном пузыре.

Хронический холецистит дифференцируют от язвенной болезни, хро нического панкреатита, синдрома раздраженной толстой кишки.

Нет участников каталога связанных с данным видом заболевания.