Лейкоз острый

Острый лейкоз – злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются бластнык клетки.

Острый лимфобласный лейкоз чаще наблюдают в детском возрасте и после 40 лет. Острый миелобластный лейкоз одинаково встречается во всех возрастных группах.

Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими поломками в костном мозге, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезенка, печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, легкие) органы.

В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Интенсивное изучение цитогенетических и иммунологических особенностей гемобластозов привело к принятию классификации ВОЗ (2001). В соответствие с ней выделяют следующие варианты острых миелоидных лейкозов (ОМЛ): острый миеломонобластный лейкоз (как вариант — ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(pl3q22) или t(16;16) (p13;q11)), ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами, острый эритроидный лейкоз, острый мегакариоцитарный лейкоз, острый базофильный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом, острые бифенотипические лейкозы, ОМЛ с мультилинейной дисплазией и вторичный ОМЛ, острый промиелоцитарный лейкоз.

Острые лимфобластные лейкозы подразделяют не только в соответствии с цитогенетическими нарушениями, но и в зависимости от экспрессии иммунологических маркеров — CD (кластеры дифференцировки), которые указывают на степень зрелости составляющих опухоль клеток. В нашей стране и большинство гематологов за рубежом выделяют детский вариант острого лимфобластного лейкоза, имеющий хороший прогноз.

Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Повышение температуры тела, интоксикация — частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки — частый признак острых лимфобластных лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.

Симптоматика

Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Нередко выражена интоксикация, повышена температура тела. Бластные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При остром миелобластном лейкозе иммунофенотип бластных клеток HLA-DR+, CD 13+, CD33+, CD34+, CD70-/+, CD15-/+, TdT-/+, при патогенетическом исследовании иногда выявляются дефекты хромосом 5 или 7, транслокация t(9; 22).

При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфанафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; альфанафтилэстераза подавляется фторидом натрия. Иммунофенотип: HLA-DR, CD15, CD14+/-, CD33>CD13, CD34-/+, слабая экспрессия CD4. Цитогенетические нарушения: перестройки 11q23 в 35% случаев, Inv(16) или t(16;16), последние — в большинстве случаев М4 с выраженной эозинофилией.

Острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей. Как правило, с самого начала протекают с лимфоаденопатией, увеличением селезенки, иногда с оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия, лейкопения, но в костном мозге — тотальный бластоз. Бластные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1—2 нуклеолами, беззернистную цитоплазму. При ШИК-реакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко; до последнего времени он характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВС-синдромом. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге, а обычно и в периферической крови выявляется большой процент атипических бластов. Бластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других — мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки палочки Ауэра, которые при этом лейкозе нередко образуют скопления. Зерни­стость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их форму бывает трудно различить из-за обилия зернистости в цитоплазме. Иммунофенотип: HLA-DR(-), CD13, CD15, CD33, CD34-/+, иногда экспрессируется Т-клеточный антиген CD2. Цитогенетические нарушения: t(15;17). Если транслокация не выявляется цитогенетическими методами, перестройка гена RAR определяется молекулярно-биологически. Иногда определяются вариантные транслокации t(11;17), t(5;17), что прогностически соответствует худшему ответу на химиотерпию.

Острый монобластный лейкоз встречается относительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Частый симптом — гиперплазия слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарный росток, наряду с бластами обнаруживается много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Властные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и серовато-голубую цитоплазму иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на альфа-нафтолэстеразу, подавляемую фторидом натрия, слабоположительная реакция на пероксидазу и липиды. В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима. Иммунофенотип и хромосомные нарушения идентичны таковым при миеломонобластном лейкозе.

Острый мегакариобластный лейкоз встречается очень редко. Для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100*104 в 1 мкл), но может быть и тромбоцитопения. Иммунофенотип: HLA-DR-/+, CD33+/-, CD34, CD41, CD61. Острый мегакариобластный лейкоз — наиболее часто встречающийся тип острого лейкоза у детей с трисомией-21.

Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Клинические симптомы: прогрессирование нормо- или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2%), нерезкая иктеричность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда мегалобластического типа, иногда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных клеток. В отличие от других форм острого лейкоза, опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии эритрокариоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный лейкоз. Иммунофенотип: HLA-DR, CD 13-/+, CD33+/—, CD34, слабая экспрессия CD4, зрелые формы экспрессируют гликофорин. Цитогенетические нарушения: специфических дефектов нет. Иногда определются моносомии или делеции 7 или 5 хромосом.

Нейролейкемия — одно из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза. Нейролейкемия — это лейкемическое поражение (инфильтрация) оболочек мозга. Особенно часто это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе детей, реже — при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжелый тип опухолевого роста).

Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки. В цереброспинальной жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в ликворе — более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина. При внутримозговых метастазах — картина опухоли мозга без цитоза в ликворе.

Диагностика

Картина периферической крови. Подозрение на лейкоз возникает при наличии следующих изменений периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; лейкопения; лейкоцитоз с бластозом — необязательный признак острого лейкоза. Нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения (присутствует почти всегда); «лейкемический провал» — в периферической крови бласты и зрелые формы без промежуточных; при остром миелобластном лейкозе в цитоплазме бластов можно обнаружить азурофильные гранулы, палочки Ауэра; появление в периферической крови несвойственных для нее промиелоцитов, миелоцитов, обнаружение агранулярных нейтрофилов является вспомогательным диагностическим признаком.

Пункция костного мозга (стернальная пункция) — основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Изредка аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с выраженным фиброзом, что чаще встречается при миелобластных вариантах.

Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток существенно более 5% и до тотального бластоза (диагноз можно считать установленным при бластозе в несколько десятков процентов); морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетен (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество не­значительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Определение морфологии бластных клеток методом световой микроскопии.

Цитохимическое исследование — обязательный метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при острых лимфобластных лейкозах определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, поскольку микроскопическая картина сходна с таковой при остром миелоидном лейкозе), отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетатэстеразу. При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза.

Иммунофенотипирование бластов проводится автоматизированным методом — на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие различных специфических мембранных, цитоплазматических и ядерных антигенов на бластных клетках. Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острых лимфобластных лейкозов, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелоблаетных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Цитогенетическое исследование бластных клеток, является не только важным диагностическим, но и прогностическим методом.

Другие обязательные первичные методы исследования.

Исследование ликвора. Повышенный цитоз за счет бластов указывает на нейролейкемию, повышенное давление ликвора — на внутричерепную гипертензию.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов, лейкемиды в легких.

Биохимический анализ крови, электро- и эхокардиография необходимы для определения исходных показателей функций жизненно важных органов и проводятся перед началом и во время химиотерапии, поскольку применяемые цитостатики обладают кардио-, гепато- и нефротоксичными свойствами.

УЗИ: увеличение печени и селезенки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.

Нет участников каталога связанных с данным видом заболевания.